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  自民國84年3月全國醫療院所配合國家衛生政策指示全面開辦全民健康保險,並於全民健康保險法第五章(106年11月29日版為第六章)醫療費用支付相關條文揭示醫療費用支付採計費用總額制,始由牙科於87年起導入總額支付制度,次由中醫、西醫基層陸續導入直至91年7月醫院部門正式併入總額支付制度的實施範疇。

  總額支付制度是一種前瞻性付費制度,透過年度前醫療費用的協議,決定年度醫療支出預算,其後再運用各式監測措施,務求有效控制醫療費用的高速成長。在原始設計的策略上首重授權及分責的精神,透過專業自主、同儕制約的機制下,由內部形成一定的規則,共同調整醫療服務提供的行為模式,進而達到減量、抑制醫療費用成長或緩和成長速度。

  爰此,為達成醫院總額支付制度醫院專業自主的意義,專家學者不斷要求醫療專業團體參與,透過醫院與醫院間的集體協商與同儕約束力才有可能藉由共同承擔風險,來鞭策醫院提昇專業自主性,改善醫療服務效率與品質,促成醫療資源務實而合理的配置。

  台灣醫院協會基於上述因素承衛生福利部中央健康保險署之委託,自106年起開始辦理醫院醫療服務審查勞務委託採購案,依據健保署醫院醫療服務審查勞務委託採購案契約之規範,執行醫院部門醫療服務專業審查作業,含醫療服務審查人力之規劃與管理、辦理及改進醫療服務審查業務、建立以檔案分析為主軸之醫療服務審查異常管理作業方式、提出編碼品質審查機制,以精進編碼正確性;並對審查發現異常案件提供費用核減理由並對相關醫院進行輔導管理、辦理其他與醫院醫療服務審查及諮詢相關之事項、處理醫療服務審查申訴或陳情案件,並提供醫療院所對審查作業、檔案分析或抽樣方式等意見表達之管理及提出精進審查品質創新作法。

 

  

 執行會

負責全區共通性原則(含管理指標)擬訂及管理

 執行分會

承審查執行會執行各健保分區之審查作業及管理,監測作業

結合健保分區業務組,共同管理轄下醫院,共同就審查檔案分析,專案審查(含實地訪視)

專業自主管理,規劃暨應用醫院總額風險調整移撥款

 執行辦公室

統籌執行會交辦事項

各區審查執行分會行政支援

組織並合理配置資源(含工作小組)